Alguna vez, la mayoría de personas adultas, hemos tenido oportunidad de vivir algún tipo de pérdida dolorosa o ver muy de cerca de personas que las viven y quizá hayamos reparado en que no todos reaccionamos de la misma manera ni con la misma intensidad, incluso frente a un mismo acontecimiento.
¿Qué es lo que hace que reaccionemos de tan variadas formas frente a un mismo hecho? ¿Podemos hablar de personas que a partir de experiencias vinculares satisfactorias se encuentran dotadas de mejores o mayores recursos para enfrentar situaciones dolorosas, o pérdidas afectivas y de otras con vivencias de vínculos insatisfactorios estarían desprovistas de recursos que mitiguen su dolor? ¿Podemos pensar en la psicoterapia como un medio de acceso a la recuperación del duelo, incluso si éste es de naturaleza patológica?, o más aún, ¿puede la psicoterapia, profiláctica y preventivamente, trabajar o poner al descubierto el potencial de recursos de una persona de manera que ésta pueda enfrentar un duelo en mejores condiciones?
El presente trabajo monográfico pretende revisar las reacciones de duelo con la intención de relacionarlas a las primeras experiencias vinculares de un ser humano, donde creemos residen las causas que lo llevan a vivir las pérdidas de las más diversas formas.
Revisaremos los postulados freudianos y post freudianos en torno al duelo, así como la teoría del apego y su repercusión en el tratamiento psicoterapéutico, desde la perspectiva de ser reconocido como un importante sistema motivacional que dota al hombre de recursos para hacer frente a las vicisitudes y reveses de la vida. Finalmente intentaremos aproximarnos a lo que pudiese ser un proceso terapéutico desde la propuesta del enfoque modular transformacional.
I. El duelo desde Freud:
Hace más de un siglo que el psicoanálisis empezó a preocuparse por las manifestaciones de dolor del ser humano, las cuales, pensamos no ha variado en su expresión, más si en su percepción e interpretación, así como en la explicación que se le ha intentado ir dando a través del tiempo y a partir de nuevos hallazgos y teorizaciones. Intentaremos hacer una breve revisión de la evolución en la explicación del duelo.
En la historia del pensamiento analítico, la aflicción y el duelo por lo general se estudiaron a través de las enfermedades depresivas y en adultos. Sin embargo, se hizo muy poco por conceptualizar los “procesos” de aflicción y el duelo. En lugar de este intento, surgieron puntos de controversia como por ejemplo respecto a la naturaleza de los procesos psíquicos del duelo sano. Se decía que el duelo sano provoca un retiro de la catexia emotiva de la persona perdida y puede preparar el camino para una relación con la otra persona, pero el modo que se concibe este cambio depende de la manera de conceptualizar los vínculos afectivos. Se puso énfasis en la identificación con el objeto perdido como principal proceso involucrado en el duelo y se consideró que esa identificación es una especie de compensación por la pérdida sufrida.
A continuación seguiremos la dinámica de duelo en Freud (concebida dentro de un tipo de teoría por la cual el duelo es concebido dentro del proceso de identificación de carácter casi exclusivamente oral). Posteriormente descartará que la identificación era el único o principal proceso involucrado en el duelo.
Desde 1897 y quizá un poco antes, Freud a través de su correspondencia con Fliess, mostró preocupación por el tema de la melancolía (que posteriormente describió como depresión) proveniente de los impulsos hostiles hacia los padres. A consecuencia de ello, provenían los castigo a través de ideas de reproches que sobrevenían a causa de un modo de pensar influenciado por la identificación con los padres.
Más tarde, hacia 1915 abandona esta línea de pensamiento para comparar la melancolía con los estados normales de duelo. A partir de sus estudios acerca del narcisismo , del ideal del yo y de la sugerencia de Abraham de otorgar especial atención a la etapa oral de la libido, es que tomó el argumento por el cual la melancolía reemplazaría a una temprana identificacióncon el objeto (y no con los padres).
En Duelo y melancolía publicado en 1917, se refiere al duelo como un afecto normal y lo describe como “la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc.(…) a pesar que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico…”(1)
Y aunque designa a la melancolía como un estado más somático y patológico es importante anotar la descripción de síntomas que observó: una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de la productividad y una disminución del sentimiento de sí que se exteriorizan en autorreproches incluso se puede llegar a una especie de delirio con la expectativa del castigo. Freud dijo la melancolía pudiera ser también una reacción a la pérdida de un objeto amado, pero que en la mayoría de los casos esta pérdida era más de tipo ideal.
El duelo, señala Freud, muchas veces se presenta con estos mismos rasgos, menos con la perturbación del sí mismo. El duelo suele ser la reacción a la no existencia del objeto amado, y la realidad le reclama quitar toda libido de las conexiones con ese objeto. Sin embargo se observa la dificultad para abandonar estos enlaces libidinales, pues la demanda de esfuerzo, tiempo y energía psíquica es grande y muy dolorosa. En la melancolía la libido libre no se logró desplazar a otro objeto sino que se retiró sobre el yo. Diferenciando de esta manera lo que ocurre en el duelo sano y el patológico, en síntesis describió como en el duelo sano la libido que se retira del objeto perdido se transfiere a un objeto nuevo, mientras que en la melancolía se vuelve sobre el yo y da origen al narcisismo secundario.
En 1920 en Más allá del principio del placer , Freud, luego de observar el juego de un niño pequeño con un carretel (el llamado fort-da) e interpretarlo como una respuesta elaborativa de la angustia ante la ausencia de la madre, se preguntó si sería posible procesar psíquicamente algo impresionante y apoderarse de ello a fin de controlar la situación.
Encontró la respuesta en la “repetición”del juego del niño que permitía abreaccionar la intensidad del dolor y de este modo podía apoderarse de la situación., concluyendo que de esta manera y actuando dentro del principio del placer (el juego) existen suficientes vías para convertir las vivencias displacenteras en elaboración anímica.
Respecto a la diferencia que hace sobre duelo patológico y duelo normal, señala que al normal le falta una condición para llegar a ser patológico y esta es la ambivalencia de los vínculos de amor que genera el gran sufrimiento que a su vez parece entrañar un goce o satisfacción sádica. Muchas veces estas personas “se enferman” para evitar así tener que mostrar su hostilidad abiertamente, de ahí el carácter somático que señala Freud para la melancolía que ahora podemos entender desde el “duelo patológico”.
Lo que ocurre con la verdadera pérdida es que se la va construyendo psíquicamente como objeto perdido, es como un proceso de subjetivar dicha situación. En 1926, en Inhibición, síntoma y angustia Freud señala que hay un anhelo que no se puede satisfacer y que la persona le otorga un carácter de “no realizable”. Surge entonces un sentimiento llamado el “afecto depresivo”.
Posteriormente se ha enfatizado en una serie de aspectos, como en el sentimiento de
impotencia e indefensión como núcleos depresivos; predisposición que viene dada por la fijación a experiencias que tienen sus huellas en el psiquismo. De este modo, cuando surge el sentimiento, se activarán la serie de experiencias reales e imaginarias y que no es tanto la pérdida del objeto sino la representación que la persona se hace de si misma (Bibring 1953).
En la búsqueda de la génesis de estos sentimientos o predisposiciones del psiquismo,
Mélanie Klein y Paula Heimann, a principio de los ’50, ntentaron explicarlo desde la
observación de los análisis de niños, comprobando así la existencia de un superyó muy temprano del que Freud habló, el cual se apoyaba en la introyección de objetos parciales como el pecho de la madre atribuido por el niño con poderes extremos de bondad y de maldad y entendidos como otorgador de placer y protección o causante de dolor y persecución . Incluso Klein formuló la existencia de una fase crítica en el desarrollo normal de todo ser humano, la cual llamó la “posición depresiva”.
Paula Heimann por su parte, en Introyección y proyección en la temprana infancia hizo un aporte al señalar el uso que se hace de la introyección como forma de tolerar la pérdida del objeto, señaló además que el niño abandona el complejo de Edipo por un curso biológico predeterminado y finalmente dijo que el Yo al sentir la pérdida de objeto, se defiende incorporándolo y restableciéndolo dentro de sí.
Tanto Freud, Klein y otros psicoanalístas de la época, se pronunciaron en torno a la situación de pérdida de objeto y señalaron la infancia como una etapa cargada de peligros de pérdidas de objetos. Una situación muy dolorosa es cuando el bebé deja de ver a la madre y se comporta como si no fuera a verla nunca más. Al respecto, en El yo y el ello (1923) Freud acentuó la crueldad del Superyó en cuadros mentales como la melancolía y sugirió que el componente destructivo se encuentra en esta instancia, lo cual le sirvió para explicar la génesis de las neurosis y psicosis.
De esta manera, el carácter del Superyó será incorporado a través del contacto con los progenitores y del estímulo que éstos provean al niño y que son de gran importancia para su evolución y buen desarrollo mental y psíquico. Un superyó bondadoso estaría basado en la incorporación de aspectos tolerantes y protectores de los padres que con su influencia van determinando objetos benignos que llevarán a la obtención de mayor confianza en sí mismo, mientras que un superyó sádico y persecutorio puede activar otros mecanismos que interfieran la obtención de confianza en sí mismo y en el mundo circundante.
Hacia los años ’40, Dorothy Burlighan y Anna Freud realizaron las primeras observaciones de niños en las guarderías de Hampstead durante la Segunda Guerra Mundial y describieron algunos casos de reacciones atípicas. René Spítz y Katherine Wolf efectuaron una segunda serie de observaciones hacia 1946 en niños y madres que se separaban por breves periodos, describiendo la presencia de algunos cuadros de reacción depresiva. James Robertson en 1962 publicó una serie de artículos y películas de niños que eran internados en guarderías y hospitales, donde se describía una conducta que John Bowlby llamó de “desapego”. El profundizó sus observaciones al respecto y pudo concluir que en la separación de la madre un niño pequeño pasa por tres fases: protesta, desesperanza y desapego.
En la etapa inicial, el niño llora y enérgicamente procura recuperarla, está atento a cualquier señal y su conducta indica que aguarda a la madre con ansiedad. Durante la deseperanza, el niño ya no demanda, se muestra retraído y pasivo, nos hace pensar en un estado intenso de duelo[2]. En la fase de desapego, el niño muestra más interés por el ambiente, ante la presencia de la madre, puede observarse la ausencia de conductas típicas del apego, pareciera no reconocerla , mostrarse distante, apático, como si hubiese perdido el interés por ella. Señala Bowlby que al cabo de unas cuantas de éstas experiencias conflictivas debidas a la pérdida de distintas figuras maternas, disminuirá su capacidad de entrega, lo que a la postre imposibilitará que se apegue a otra persona y quizá desarrollará un egocentrismo e
interés por los objetos materiales, al que llamó “carácter inafectivo”.
La evolución del cuadro que acabamos de describir, nos hace pensar en que el niño frente al “abandono” desarrolla una especie de “retiro” del mundo de los afectos (tan igual que ocurre en la fase del duelo tras una pérdida de objeto) y un refugiarse en uno muy particular a fin de protegerse de la gran angustia que ello le genera. En psicoanálisis, el término “retiro” se asocia a la teoría de la libido, es decir energía que puede retirarse.
René Spitz profundizó sus observaciones en el ’45 a través del fenómeno que el denominó “hospitalismo” o privación emocional o “depresión anaclítica” y pudo concluir que éstos niño institucionalizados se hundían en un letargo profundo que evidenciaba un manifiesto displacer: vivencias tan tempranas que impedían que el psiquismo de estos niños puedan organizarse a causa de éstos “estados críticos” del desarrollo. Bowlby llegó a similares conclusiones respecto a los factores que determinan el desarrollo de personalidades psicopáticas.
Señala Spitz[3] la diferencia entre la estructura del adulto y la del niño: la del adulto es una organización claramente definida, jerárquicamente estructurada que se manifiesta mediante actitudes individuales específicas, que intervienen en una serie de acciones circulares recíprocas con el medio que lo rodea. El neonato, al nacer carece de una personalidad organizada, no existe iniciativa personal, ni ningún intercambio con el medio circundante, salvo lo fisiológico. Para este niño, el medio circundante consiste en un solo individuo, la madre o quien la sustituya. Incluso no es percibida como una entidad diferente a él, sino como parte de la totalidad de sus necesidades y de su satisfacción. Esto es lo que se conoce como relación temprana con el objeto.
La depresión anaclítica demuestra que una deficiencia grande en la relación de objeto lleva a una detención en el desarrollo de todos los vectores de la personalidad[4]. Concluye así Spitz en sus apreciaciones respecto al tema.
Heinicke y Wesheimer en 1966 hicieron un trabajo similar de observación de infantes, con la diferencia de una buena documentación histórica de los niños, así que pudieron concluir que las reacciones de los niños frente a la separación temporal de sus madres variaban de acuerdo a que se estos había tenido una relación satisfactoria o no con ella, confirmando así las ideas planteadas por los Robertson y Bowlby desde la anterior década.
El trabajo de Bowlby dio pie para seguir observando acerca de la privación de los cuidados maternos y su relación con las reacciones depresivas o de duelo. Dan Prough llegó a la conclusión que en la relación madre hijo también había que poner en juego otros factores adicionales por ser determinantes para la personalidad del sujeto. Ella se refería a que no solo los niños internos desde muy pequeños en instituciones o sometidos a privación materna, desarrollan un “carácter inafectivo” (descrito por Bowlby). Ella describió casos donde no se ha producido separación física en la relación padre-hijos, pero que si existe un alejamiento o separación afectiva, pues no siempre el hogar es el medio más favorable para el desarrollo del niño.
Estudiar y observar estos cuadros tiene su complejidad, pues se requiere de una serie de parámetros, sin embargo Prough llegó a señalar dos tipos de intimidad en la relación de padres e hijos: donde el niño no es considerado como una individualidad íntegra sino como una respuesta a las necesidades, deseos y sentimientos de los padres con la consiguiente insatisfacción de las necesidades afecivas de aquel; situación que llama de “relación anómala” y un segundo caso donde el niño carece de una significación específica para sus padres quienes están tan abstraídos en sus preocupaciones que no pueden darle el afecto necesario. Situación que llamó de “relación insuficiente”.
En la relación anómala, los progenitores pueden ser incapaces de percibir al niño, como un ser independiente y en casos extremos llegar a una confusión sobre la identidad del niño. En casos menos extremos pero patológicos es cuando los padres no pueden lograr satisfacción más que mediante e hijo y viceversa,, lo que da lugar a una relación simbiótica o complementaria.
En la relación insuficiente, los padres, a causa de perturbaciones pueden ser no capaces de crear una relación íntima con el niño. La personalidad fría y retraída con la escasa capacidad para entregarse afectivamente, o la ocupación de los padres en sus necesidades narcisistas, puede llegar a excluir cualquier intimidad afectiva con el niño, incluso prodigarle tensión en presencia de cuidados físicos adecuados.
En la década de los ’80, Bowlby expresa que en sus inicios el marco referencial del que se sirvió para sus observaciones y planteamientos fue el psicoanálisis, pues para entonces era la única ciencia que prestaba atención a los fenómenos como los vínculos afectivos, la angustia de separación, la aflicción, procesos mentales inconscientes, defensas, traumas, períodos sensibles en la niñez, entre otros temas. Posteriormente descubrió dos disciplinas como la etología y la teoría del control (que a la muerte de Freud se encontraban en proceso de gestación), proponiendo así un nuevo paradigma (aparentemente ajeno al mundo erapéutico) que a su vez le originó dificultades de comunicación.
Es en este contexto del nuevo paradigma que publica su último libro La pérdida afectiva. Tristeza y depresión, que a continuación revisaremos por contener importantes aportes para el trabajo terapéutico. Señala Bowlby que la pérdida como campo de investigación es dolorosa, esto enfrenta dificultades tanto intelectuales como emocionales incluso para quien la investiga y la estudia. La pérdida de una persona amada constituye una de las experiencias más penosas por la que un ser humano puede pasar. Por otra parte, se tiende a “suponer” que una persona sana puede y debe superar una pérdida de éste tipo no solo con rapidez sino también por completo.
Bowlby se ocupa de esta aflicción, de lo difícil que resulta recuperarse de los efectos de la pérdida y sus consecuencias negativas para el funcionamiento de la personalidad. Aflicción es el nombre que Dorothy Burlingham y Anna Freud (’42) y Spitz (’46) dieron a la situación de separación de la madre de un niño pequeño. Su respuesta inicial es de protesta y esfuerzo por recuperarla, luego la desesperanza se impone por que el anhelo de recuperar a la madre se desvanece y finalmente cuando cesan las ruidosas demandas, el niño se vuelve apático y retraído, expresando una desdicha inenarrable.[5]
Esta tercera fase descrita por Bowlby y los Robertson fue propuesta como la de “desapego” caracterizada por una ausencia casi total de conducta de apego cuando el niño luego de una separación se reúne con la madre.
Fenómeno que puede considerarse desde diferentes puntos de vista como el de Anna Freud quien en el ’60 describió como una defensa o como el resultado de un proceso defensivo. El asunto es relacionar estas experiencias tempranas con respuestas patológicas que encontramos en pacientes adultos o de más edad y sus respuestas durante la pérdida o amenaza de pérdida que deriva muchas veces en una enfermedad psiquiátrica como expresión de un duelo patológico. Aquí se pregunta porque algunos individuos responden a la pérdida en forma patológica y otros no lo hacen de esta forma.
Esto, al parecer atañe a la naturaleza de los hechos infantiles, a las fases del desarrollo durante las cuales los niños son particularmente sensibles y a la forma como conceptualizan los hechos y las respuestas.
Bleichmar [6] entre los ’80 y ’90 comprobó a partir de su práctica clínica en pacientes con trastorno depresivo, la presencia del sentimiento de impotencia y deseperanza que Bibring describió en 1953. Añade la existencia de particulares defensas que cada sujeto puede poner en funcionamiento así como el rol del “otro” para la recuperación del equilibrio.
Así, las defensas que se pondrían en funcionamiento serían un intento por salir del
sufrimiento. Menciona a Rado quien en 1928 señaló la rabia coercitiva como intento de recuperar el objeto. Los esfuerzos restitutivos, como el intento de rehacer lo sucedido a través de la fantasía, de manera que se puedan modificar los acontecimiento pero bajo un curso diferente (Renik 1990). La apelación al llanto como llamada de atención y auxilio a las personas del entorno. Autoreproches defensivos autocastigos para aliviar el sentimiento de culpa.
Otras defensas que pudiesen activarse para salir del estado depresivo serían: la satisfacción oral que pudiera desatar la bulimia en tanto no entre en contradicción de deseos narcisistas de tipo estético pues en este caso, daría lugar a la anorexia. La adicción a las drogas, si la tendencia de la persona es a evitar pensar y a sentir displacer. En otros momentos, en que el afecto depresivo pasa a un segundo plano y es reemplazado por la ansiedad resultante del sentimiento de hallarse en peligro, es probable que la inhibición sea reemplazada por la agitación y la hipervigilancia en la expectativa frente al peligro, generándose de esta forma la fobia.
Al prolongarse el sufrimiento, los mecanismos restitutivos no logran recuperar el objeto perdido o a generar la ilusión de un deseo realizable, entonces se pondrá en funcionamiento la última línea defensiva que comprenden las defensas dirigidas en contra del funcionamiento mental, con tendencia a desactivar el psiquismo por la necesidad de no pensar y no sentir (esto es comparable a la fase final del hospitalismo que describió Bowlby en 1980, en momentos que en un proceso de duelo se activa la desconexión con el medio).
Bleichmar describe que los pacientes aquejados de un serio cuadro de aflicción o depresión, pueden generar y trasmitir una contratransferencia muy fuerte, pues su actitud es la de que nada en absoluto sucede, están como “descatectizados” o desprovistos de investitura libidinal, los pensamientos no tienen significación afectiva, la defensa no se dirige en contra de un deseo sino en contra de la función de catectización del pensamiento.
Existen otras ideas que se pueden adicionar a las ya descritas como la relación entre el duelo y la ansiedad, las motivaciones que están presentes en el duelo, así como la cólera y el odio, la identificación con la persona perdida, la diferenciación entre el duelo sano y patológico, relación entre culpa y depresión, etc. temas que han sido profundizados por algunos autores que podemos destacar como León Grinberg[7] quien incluso describió el “duelo colectivo” a partir de las ideas que Freud plasmó en Totem y tabú. Y posteriormente su interesante relación entre el duelo y dolor psíquico como parte del tratamiento psiconalítico, como otras derivaciones del tema del duelo.
Grinberg entiende la depresión como el conjunto de sentimientos dolorosos e ideas
concomitantes con los que el individuo responde a experiencias de pérdida o frustración de ciertas aspiraciones del duelo por la pérdida de un ser querido y del duelo por las partes perdidas del Yo involucradas en esa pérdida. De las dos calidades de pérdida que intervienen en el origen y en la evolución de los duelos normales y patológicos respectivamente, de las experiencias de cambios como desencadenantes de reacciones depresivas, y de la movilización de defensas específicas contra el dolor y el sufrimiento psíquico.
Hoy la depresión, señala Grinberg, funciona como una defensa contra la tendencia a la “desconexión total”; a través de la depresión se lucha por preservar las relaciones con las imágenes internas buenas de los objetos amados, a costa de mantener (en forma predominante) los vínculos con los aspectos temidos y persecutorios de los mismos. Para la personalidad depresiva, conservar una mala relación (por penosa que sea) es preferible a no tener ninguna.
Las ideas de Grinberg también evolucionaron en el sentido que posteriormente señala y analiza dos temas importantes la influencia decisiva de la relación de la madre con el niño en los primeros años de vida y la función psíquica de la piel” como continente del narcisismo normal y patológico, y de la existencia de una “depresión-señal” (equivalente a la angustia señal) que permite al yo evitar el riesgo de depresiones más severas.
II. Sobre el apego:
La teoría psicoanalítica contemporánea contiene postulados enunciados por diferentes autores en diferentes momentos históricos y diferentes lugares de desarrollo. Ello lleva a pensar en una teoría compleja además de heterogénea, llena de contradicciones y que no ha alcanzado un grado de coherencia interna satisfactoria.
A pesar de éste panorama poco favorable, las terapias de orientación psicoanalítica al parecer, hay llegado a ser las más efectivas para el tratamiento de las neurosis, trastornos de personalidad y otros cuadros psicopatológicos.“El psicoanálisis se mantiene por su efectividad clínica” sostiene Mario Marrone[8], sin embargo su estudio es difícil y laborioso por la gran diversidad de escuelas y tendencias.
En el trabajo clínico, el tema de las relaciones interpersonales y los vínculos afectivos es central. Se ha intentado definir el concepto de relaciones objetales, es decir las relaciones con los objetos tanto interno como externos que para el psicoanálisis serían las personas significativas para el sujeto, mientras que los objetos internos serían los representantes mentales de esos objetos. En el desarrollo del pensamiento psicoanalítico, la idea del “otro con quien uno establece un vínculo” pasa por tres períodos: El primero ligado a la teoría de los instintos, “el otro” sería el objeto de satisfacción libidinal. El segundo período surge una serie de teorías con muchas variables como la de las “relaciones objetales” (cuyo fenómeno
esencial es la transferencia). El tercero es el iniciado por Bowlby donde surge un nuevo enfoque conceptual que descarga la metapsicología freudiana y propone que todos tenemos una necesidad básica de relacionarnos y establecer vínculos durables.
Estas últimas interacciones, se encuentran bajo influencia de los modelos representacionales (conscientes e inconscientes) que uno construye en el transcurso de interacciones anteriores con otras personas significativas de la historia personal y en particular de los padres.
En cuanto a la transferencia de las “relaciones objetales” se puede conceptualizar como una forma de desplazamiento de sentimientos y deseos y expectativas hacia la otra persona. Sin embargo podemos también entender que la transferencia es un proceso según el cual modelos representacionales de las personas significativas de nuestra vida son inconscientes, utilizadas en relación a personas del presente; proceso que no solo tiene lugar en la relación analítica sino en la vida cotidiana.
De cualquier manera, los intercambios con los otros, deja marcas, estas son “internalizadas” y dan lugar a actitudes, reacciones, percepciones y sentimientos. Las teorías del apego surgen de estos pensamientos, por lo tanto puede definirse como un modo de explicar por que los seres humanos tienen la tendencia a establecer vínculos duraderos y específicos. Esto nos lleva a entender porque existen situaciones en las que se pone en peligro esos vínculos como en el caso de las separaciones y rupturas que suscitan emociones o estados emocionales penosos o críticos. La Teoría del Apego constituye una nueva metapsicología, un modelo epistemológico y un marco orientador para el ejercicio de la psicoterapia.[9]
Es la escuela británica la que ha venido prestando atención al tema, precisamente desde la investigaciones de Bowlby y posteriormente los trabajos sobre las relaciones objetales de Bion y Winnicott. Bion reconoció que los primeros contactos de un niño con su madre y otras personas de su ambiente, tienen especial importancia para su desarrollo posterior.
Winnicott insistió en que la salud mental dependía del contacto con las figuras de apego empáticas y seguras; postulados que concordaron con las ideas de Bowlby, que en su momento no pudo encontrar explicación para sus observaciones desde la teoría psiconalítica, recurriendo por ello a los estudios del “imprinting” de los etólogos. Investigaciones que le mostraron como animales pequeños son fuertes y están mejor equipados para solventar dificultades, comprobando de ésta manera que la necesidad de establecer vínculos permanentes significativos son prioritarios a los alimentación y sexuales.
En 1970, Ainsworth y Bell[10], describieron al apego como la relación especial que el niño establece con un número reducido de personas, “es un lazo que le impulsa a buscar la proximidad y el contacto con ellos a los largo del tiempo. La característica más sobresaliente es la tendencia a lograr y mantener un cierto grado de proximidad al objeto del apego que permite tener un contacto físico en algunas circunstancias y a comunicarse a cierta distancia en otras”.
Mary Ainsworth, considerada la segunda pionera en la teoría del attachment desarrolló un procedimiento de laboratorio para observar los “modelos internos interactivos”, pues el apego supone también la construcción de un modelo mental de la relación con las figuras de apego, si esta experiencia es vivida como negativa o incoherente, se producen deficiencias o patologías graves en los vínculos afectivos.
Para demostrar estas ideas, desarrolló un procedimiento de laboratorio. Concluyó que los infantes brevemente “separados” de sus cuidadores en una situación no familiar para ellos muestran cuatro tipos de patrones de conducta. Así, pudo clasificar a los infantes como: seguros, ansiosos/evitativos, ansiosos/resistentes y desorganizados/desorientados.
Sistematizando estas ideas, López Sánchez[11] señala que las características funcionales asociadas a este vínculo afectivo son:
a) Esfuerzos por mantener la “proximidad” con la persona a la que se está vinculado.
b) Mantenimiento del contacto sensorial privilegiado.
c) Relaciones con el entorno más eficaces: exploración desde la figura de apego como base segura.
d) Ansiedad ante la separación y sentimientos de desolación y abandono ante la pérdida.
Señala también que las conductas de apego son fácilmente observables y que son todas aquellas conductas que intentan mantener la proximidad y contacto con las figuras de apego como llamados, lloros, sonrisas, vocalizaciones, gestos, etc. Conductas táctiles, de vigilancia y seguimiento visual y auditivo, conductas motoras de aproximación y seguimiento.
El contexto es importante para que se observe o aparezcan las conductas. Por ejemplo, las situaciones amenazantes pueden activar en el niño algunas conductas de apego (enfermedades, accidentes, discusiones con otros, separaciones breves, etc.). A medida que el niño adquiere nuevas capacidades verbales y motoras, no necesitará algunas de las conductas señaladas. Sin embargo, su ausencia no significará que el apego haya desaparecido.
Las referidas “representaciones mentales” son modelos de las representaciones interrelacionales que pueden ofrecer resistencia a los cambios bruscos, rechazando o reelaborando diferentes situaciones de la vida en especial los períodos críticos (ingreso a la escuela, casamiento, divorcio) o cambios evolutivos. En una adecuada relación de apego, tal vez el elemento más importante sea la percepción de la incondicional disponibilidad y eficacia de las figuras de apego cuando se la necesita.
De otro lado, el apego es un vínculo afectivo que como tal, implica sentimientos que se refieren a la figura de apego y a sí mismo. Es el componente más difícil de estudiar y el menos investigado. Parece que una adecuada relación con la figura de apego conlleva sentimientos de seguridad asociados a su proximidad y contacto, y que su pérdida real o fantaseada genera angustia.
Cuando una situación es percibida como amenazante se pierde o debilita este sentimiento, apareciendo la de angustia o miedo y se activan las conductas de apego para restablecer la situación. Los componentes analizados forman lo que se ha llamado “sistemas de conductas de apego” o simplemente “sistema de apego”, el que fue conceptuado por Bowlby como un sistema de control cuyo objetivo es que se alcance la adaptación en cada situación. Desde el punto de vista objetivo, la función de este sistema es regular la conducta con el fin de obtener la proximidad y el contacto con las figuras de apego. En otros términos, el objetivo es el sentimiento de seguridad.
López Sánchez hace una descripción del apego a lo largo del ciclo de vida y señala que, durante la infancia, el vínculo de apego está bien establecido y el niño va logrando cierto grado de independencia de las figuras de apego gracias a sus logros psicomotores, verbales e intelectuales. Proceso conflictivo por que exige readaptaciones continuas, por ello va acompañado de deseos ambivalenes de avance y retroceso.
En la adolescencia, el deseo no es tanto estar con las figuras de apego, como que éstas estén disponibles; a medida que el sujeto desarrolla, se da un tránsito importante hacia la autonomía, independencia de los padres y establecimiento personal de relaciones externas a la familia.
En la adultez se ha estudiado muy poco estas características quizá por la gran variabilidad de estados y situaciones propias de la edad; se hace más difícil homogeneizar o caracterizar el apego de esta etapa, sin embargo, las conductas de apego y el modelo mental están mediatizados por “obligaciones” sociales, de tal manera que el adulto se encuentra en el rol de madre, padre, hijo(a), esposo(a), etc. También existe un mayor peso de las relaciones amorosas.
Algunas constancias y diferencias que López Sánchez señala del apego en la vida adulta se refieren al deseo de proximidad con la figura del apego, el contacto privilegiado, el sentimiento de bienestar y seguridad asociado a la presencia de la figura de apego, el sentimiento conocimiento de la incondicionalidad, la ansiedad por la separación y el sentimiento de abandono en el caso de la pérdida son constantes a lo largo de toda la vida. Lo que cambia son las formas de mantener la proximidad, al conducta que se expresa en el contacto privilegiado.
Otra observación corresponde al rol de la figura de apego mejor desempeñada; y ésta es la de la mujer a lo largo del ciclo vital. La importancia de la madre fue señalada por Bowlby quien tuvo en cuenta la importancia de la relación madre-hijo. Actualmente se hacen esfuerzos por demostrar la importancia del rol del padre, que sin duda es importante figura de apego, ya que la figura central de apego acabará siendo aquella que ofrezca un sistema de interacciones más adecuado a sus necesidades y por tanto puede ser cualquiera.
El varón incluso puede ser una figura central de apoyo en la situación siguiente: cuando forma parte de una pareja sexual; la intimidad sexual estable genera vínculos importantes de apego entre los miembros de la pareja.
En la vida amorosa adulta, la historia del apego de los miembros de la pareja es importante ya que en las primeras relaciones con sus respectivos progenitores aprendieron a tocar, ser tocados, mirar, ser mirados, comunicarse y entender a los demás; es decir aprendieron a comunicarse en forma íntima y desformalizada, algo que será esencial en las relaciones sexuales amorosas. Es en las relaciones de apego donde se adquiere la seguridad emocional básica que nos permite confiar en los demás.
Shaver, Hazan y Bradshaw(1988) estudiaron la historia del apego y su influencia en las relaciones amorosas, llegando a la conclusión que quienes tienen mejor historia de apego, es más probable que tengan relaciones amorosas más satisfactorias y estables.[12] Así, la pérdida de una figura de apego puede provocar sentimientos de soledad fuertes y dolorosos.
Hacia la segunda mitad de los ’90, surgió uno de los últimos pioneros en la teoría del attachment, Peter Fonagy, de la escuela británica, quien argumenta que el niño entre el segundo y tercer año de vida tiene una interpretación teleológica de las actitudes del adulto que lo cuida, es decir que utiliza una acción de tipo mentalizante entendida como una comprensión mental del deseo, siendo ya capaces de comprender que las acciones de la otra persona pueden ser impulsadas por deseos diferentes a los del propio niño. Fonagy cita al filósofo Hegel (1807) quien sugirió que es solamente a través de la exploración de la mente del otro que el niño desarrolla una completa captación de la naturaleza de los estados mentales.[13]
Señala también que la capacidad reflexiva en el niño es facilitada por el apego seguro y que se trata de un proceso intersubjetivo a través del cual el niño consigue conocer y comprender la mente de quien lo cuida.
Mary Target y Peter Fonagy en 1996 describieron la importancia de la especularización, como representaciones de segundo orden o simbólicas de estados mentales desarrollados en el contexto de relaciones de apego. La ansiedad por ejemplo, está asociada con una mezcla confusa de experiencias fisiológicas, conductas e imágenes visuales. Una vez que éstas devienen en simbólicamente ligadas, la experiencia correspondiente en un nivel simbólico secundario o mentalizado será una experiencia de temor o de ansiedad. Este proceso de ligazón simbólica es esencial para que el niño sea capaz de nombrar la experiencia como correspondiente a una emoción específica.
Así por ejemplo, luego de confirmar que las madres que calman más efectivamente a sus angustiados niños de 8 meses después de que éstos reciben una inyección son las que reflejan la emoción del niño, pero ésta especularización está mezclada con otros afectos (sonríen, interrogan, hacen despliegues gestuales burlones, y cosas por el estilo). Al desplegar tal “afecto complejo” ellas aseguran que el infante reconozca sus emociones como análogas, pero no isomórficas, con lo cual su experiencia y, por tanto, el proceso de información de símbolo puede comenzar, pues este intercambio de afecto entre el niño pequeño y su cuidador le proveerán de una especial fuente de información para el niño acerca de sus estados internos.
El niño que busca una manera de manejar su malestar identifica, en la respuesta de su cuidador, una representación de su estado mental que él puede internalizar y usar como una estrategia de orden superior de regulación afectiva. El cuidador seguro calma al combinar una especularización con un despliegue emocional incompatible con el afecto del niño. Esta formulación de sensibilidad tiene mucho en común con la noción del psicoanalista británico también Wilfred Bion (1962) sobre la capacidad de la madre para “contener” mentalmente al estado afectivo intolerable para el niño y de responder en términos que le sirvan para modular sentimientos inmanejables.
La sugerencia de Fonagy y colaboradores es que el significado o el sentimiento de afecto se desarrolla a partir de la representación integrada del afecto en el self y en el otro. La función reflexiva del cuidador estimula al niño ara comenzar a organizar una experiencia del self de acuerdo a grupos de respuestas que podrían ser etiquetadas verbalmente como emociones específicas o deseos.
Otro artículo que pone de relieve el vínculo madre-niño es el de Arietta Slade[14] quien señala existe un creciente interés de los psicoanalistas en la relevancia que la teoría del apego tiene en la teoría del desarrollo y los procesos clínicos y por otra parte en la creciente atención que los investigadores del apego prestan a la psicopatología, el diagnóstico y las desviaciones del desarrollo. Aunque señala que son los trabajos de Mary Main y Peter Fonagy que han sido cruciales para su aproximación, el de Mail sobre el monitoreo metacognitivo y el de Fonagy sobre la función reflexiva han sido fundamentales para formar vínculos entre el psicoanálisis y la teoría del apego.
Hallazgos que ponen en evidencia que las madres que son capaces de reflexionar sobre sus propias experiencias de apego y su relación de desarrollo con el niño, de tolerar y regular su propia experiencia afectiva y expresar esta experiencia de una manera a la vez coherente y verbalmente mediatizada, son más aptas para tener niños que puedan regular y contener su propia experiencia afectiva, que puedan expresar el grado de sus necesidades y sentimientos de una manera clara y dotada de sentido, que comiencen a estar alertas sobre sus propios estados mentales y los ajenos, y que cuenten con formas crecientemente simbólicas de autoexpresión a medida que ingresan en la mediana infancia. Slade considera que estos hallazgos tienen una conexión directa con la conceptualización de objetivos del psicoanálisis de niños.
Fonagy y Target en 1998 sugirieron que el análisis de niños y particularmente la actividad del juego con el terapeuta o analista provee de una base segura para la mente del niño, afirma y reconoce implícitamente al niño como un ser “mentalizante” y lo guía en los cambios de su capacidad de utilizar sus conocimientos acerca de sus propios pensamientos y sentimientos y los de otras personas. En los niños, la capacidad de mentalización se encuentra “crucialmente vinculada con la habilidad del niño para clasificar sus experiencias psíquicas y encontrarles sentido, habilidad que subyace a la capacidad de regulación afectiva, control de los impulsos, autoobservación y la experiencia de ser agente de su propio self.
III. Aportes de modelo “Modular-transformacional” al tratamiento del duelo:
Bleichmar (1997) plantea este modelo como alternativo a la descripción de categorías sintomales, tal como lo hace el reduccionismo de la psicopatología. Pues considera al psiquismo como estructura modular articulada, que intenta resolver la cuestión de cuales son los componentes, las dimensiones de análisis que definen y conforman cada estructura psicopatológica. Cómo están relacionados esos componentes o dimensiones entre sí y como se han ido articulando para dar la configuración particular y constituye la totalidad a la que alude las diferentes denominaciones categoriales.
El tema de la pérdida y el duelo constituyen una entrada o camino a la depresión, dada la articulación de componentes, por el encadenamiento de procesos diversos y de sucesivas transformaciones.[15]
A lo largo del presente trabajo hemos abordado el tema del duelo o aflicción a través de la pérdida del objeto y cómo esta entrada al estado depresivo es vivida con una gama de sensaciones que activan defensas intensas por lo profundo que genera. Hemos visto también el fenómeno de la introyección, de la agresividad, así como de la identificación como generadores del estado doloroso y depresivo, pues al perder el objeto o figura de identificación se pierde una parte de uno mismo que se gestó a través de la especularidad y de la reciprocidad e intercambios.
Otro de los medios para llegar a la expresión de duelo es el sentimiento de impotencia a causa de una identificación simbiótica que impide que determinadas funciones yoicas se desarrollen imposibilitando así una interacción libre con todo lo externo.
¿Qué utilidad ofrece el modelo modular?. Bleichmar apunta a la ventaja para conceptualizar la génesis de las depresiones ya que las entiende como procesos y no como categorías estáticas. Usando el dinamismo de la transformación a través de circuitos articulados que se encadenan desde los primeros momentos de vida (experiencias tempranas). Sigue a ello un continuo proceso por el que se construye una situación dolorosa del pasado estancada en el psiquismo y que le permite reproducir el sentimiento de impotencia y desesperanza. Sin embargo no sería suficiente ni aún afirmado que la familia, las experiencias y condiciones de vida son capaces de producir depresión, pues resulta urgente comprender e intentar descubrir
cómo actúa esta influencia (sin necesidad de buscar la monocausalidad).
Para facilitar el camino del tratamiento de los estados depresivos, Bleichmar describe la propuesta de Blatt respecto a la existencia de la dependencia afectiva en relación al objeto externo versus la dependencia al superyó. Blatt señala distinguir dos subtipos de personas: aquellas para las que lo que interesa es satisfacer al superyó y les llama “introyectivas” y las que dependen del objeto externo “anaclíticas”.
Blatt establece así dos tipos de depresión que habría que tener en cuenta en el momento de asumir la psicoterapia. Para los introyectistas sugiere que solo el análisis del conflicto psíquico del superyó tan fuerte es capaz de producir un cambio. En cambio los sujetos anaclíticos que viven profundamente las vicisitudes del amor que se les brinda o del que se les priva, tenemos que ellos se rehabilitan rápidamente a través de la transferencia en tanto esta relación les permita de alguna manera recuperar el vínculo o la pérdida de objeto de amor.
El modelo modular propone un camino analítico de articulación de sistemas motivacionales:
1° localizar el sector que para un paciente en particular se encuentra el sentimiento de desesperanza motivo de su dolor.
2° trabajar los factores y condiciones que ocasionan la patología con el fin de “desmontar” pieza a pieza aquello que condujo al sentimiento de pérdida y al de culpa. Aquí será necesario establecer el tipo de identificaciones que el paciente ha construido a lo largo de su vida y analizaremos los efectos o causas sobre las cuales el trastorno se configuró.
3°en caso distinguiéramos que el paciente trae incorporada una representación desvalorizada que otro le inoculó, habrá que reconstruir la historia de la identificación (Freud 1937 Construcciones en psicoanálisis). En este paso la transferencia no es el foco, más si el telón de fondo.
Señala Bleichmar que para “desmontar” un trastorno depresivo debemos saber como se relacionan las unidades que lo componen y conocer que factores le siguen sosteniendo; incluso es válido conocer los diferentes procesos de transformación que pueden sufrir los diferentes sectores de la personalidad y como éstos se suceden unos a otros; de otra manera pudiéramos caer en la equivocación de abordar circuitos que en ese momento no tienen el foco activo o que se encuentra desplazado en otro que requerimos trabajar.
Por lo tanto es algo así como la “clave” saber sobre qué sector intervenir y que otro tipo de concepción analítica puede no preverse y ejercer por tanto un tratamiento que a la larga puede derivar en iatrogénico. El proceso de articulación de sistemas que se propone trata de circular por las diferentes dimensiones del psiquismo, de descomponerlo para analizarlos y poner énfasis en la individualidad del paciente.
Uno de los sistemas por los que este enfoque propone pasar o articular es el del apego a partir de la idea de que la presencia del objeto es vivido como fuente de toda seguridad. Apego hasta del tipo más regresivo equivalente al del niño pequeño que se refugia en su objeto protector y que dependen más de las pulsiones de autoconservación que de otras. Este enfoque reconoce en total cuatro sistemas motivacionales: el sensual-sexual; el narcisista, el de apego y el de evitación del displacer-dolor.
A su vez, este enfoque deriva de la Concepción de un psiquismo como un sistema de
integración modular y de transformaciones que se parecen al paradigma que supera tanto al atomismo de las funciones como a la globalización a partir de unas pocas categorías de las que se deducen las restantes,[16]
Todo este panorama nos remite a pensar en la gran posibilidad que el tratamiento psicoterapéutico como el “Modelo Modular” ofrece a los cuadros depresivos por duelo o pérdida de objeto. Dada la diversidad de sistemas motivacionales donde se mueve e intenta articular aspectos subyacentes, es lícito creer que podrá tocar la gama de defensas desplegadas en torno al dolor de la pérdida. Así una de las más frecuentes como “la defensa simbiótica podrá ser desactivada al poner al paciente en contacto con su propia labilidad y la necesidad de contar con un selfobject”[17]
IV. Conclusión:
A través de las teorías de apego (tanto las etológicas como las psicoanalíticas, que ponen énfasis en la díada madre-hijo), podemos llegar a establecer como la calidad de los primeros vínculos de un niño con otro que lo carga de afectos, deseos y significantes acerca del mundo circundante va a marcar la configuración y status de ese niño dentro de su medio familiar y social.
Es a través del intercambio de emociones como la figura progenitora o cuidadora a partir de donde surgen los modelos de vínculos afectivos que marcarán la pauta para las futuras relaciones interpersonales. Por lo tanto, dada su complejidad e importancia podemos decir que el vínculo con el otro da lugar a la formación de estructuras mentales del funcionamiento psíquico, lugar donde residen los recursos y capacidades de una persona para vivir las experiencias de todo tipo, incluyendo las de pérdida que conllevan a un estado consecuente de duelo.
De la manera como un niño ha sido “regulado” desde sus primeras horas de vida para hacer frente a las progresivas y graduales separaciones de su madre o sustituto, responderá posteriormente a las separaciones o pérdidas reales de objeto.
Si la madre pudo ejercer su rol de mentalizadora (metabolizadora de los estímulos que ingresan masivamente al psiquismo infantil y que suelen activar las angustias), entonces ese hijo estará mejor “equipado” para los reveses de la vida. Este rol de la madre o sustituto puede ser perfectamente atribuido al terapeuta siempre que éste tenga muy claro y en cuenta los mecanismos que se encuentren activados en su paciente y como éste hace uso de sus sistemas motivacionales.
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Notas:
[1] Freud, Sigmund. “Duelo y melancolía” 1917. Obras Completas. Volúmen XIV, pág. 241 y 242. Amorrortu editores. Bs.As. 1996.
[2] Bowlby, Jhon. El Apego. Cap II: Observaciones que deben ser explicadas. Ed. Paidós Barcelona.
[3] Spitz, René. El Primer año de vida. Fondo de cultura económica. España 1986.
[4] Fraigberg y Freeman, citados por Spitz en el cap. XV: Los efectos de pérdida del objeto: Consideraciones psicológicas. Op. Cit. Pág. 211.
[5] Bowlby, John. La pérdida Afectiva. Tristeza y depresión. Ed. Paidós Argentina, 1983. Cap.I : El trauma de la pérdida.
[6] Bleichmar, Hugo. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de
intervenciones específicas. Ed. Paidós 1999. España.
[7] Grinberg, León. Culpa y depresión. Estudio psiconalítico. Alianza Universal Textos. 1988 España.
[8] Marrone, Mario. Artículo: “La teoría del apego en el contexto del pensamiento
contemporáneo”. Publicado en el libro: “Teoría del apego y relaciones afectivas” de la Universidad del país Vasco. Bilbao 1993.
[9] Marrone, Mario. Op.Cit. Pág. 201
[10] Ainsworth, Mary. Objetos, relaciones, dependencia y apego. Ed. Hormé 1976.
[11] López Sánchez, Felix. El Apego a lo largo del ciclo vital. Universidad de Salamanca.
[12] López Sánchez. Op. Cit. Pág 58.
[13] Fonagy, Peter. Artículo: “Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría”. Grupo psicoanalítico sobre el desarrollo. Asociación Psicoanalítica Americana, Washington D.C. Mayo ’99.
[14] Slade Arietta. Artículo: Representación, simbolización y regulación afectiva en el tratamiento de una madre con su niño: Teoría del apego y psicoterapia infantil. (1999).
[15] Bleichmar, Hugo. Op.Cit. Pág 43
[16] Bleichmar, Hugo. Op. Cit. Pág 324
[17] Kohut citado por Bleichmar, Op. Cit. Pág 346.
Fuente: Ruth Mª Lilian Suárez Bengoa – (www.tiempoterapeutico.es)
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